"Tumore della prostata"; recupero precoce della continenza dopo Prostatectomia Radicale.
Il carcinoma della prostata è la neoplasia maligna più frequentemente diagnosticata nella popolazione maschile in Italia.
In presenza di tumore alla prostata localizzato, la prostatectomia radicale rappresenta oggi il trattamento di prima scelta.
Questo intervento chirurgico, tuttavia, ha un notevole impatto sulla qualità della vita dei pazienti; tra le complicanze, una delle più fastidiose per i pazienti è l’incontinenza post-operatoria.
Il professor Francesco Rocco, Direttore della I Clinica Urologica Università degli Studi, Primario della Fondazione Ospedale Maggiore IRCCS e Direttore Scientifico della Fondazione per la Ricerca e la Terapia in Urologia (RTU) di Milano e il Dottor Bernardo Rocco, Senior Assistant del Dipartimento di Urologia dell’ IEO hanno messo a punto una variante alla tecnica della prostatectomia radicale che permette di ottenere un rapido recupero della continenza dopo l’intervento.
Le prime pubblicazioni
Nel giugno 2006 sul Journal of Urology, autorevole rivista dell’associazione urologica americana AUA, i Rocco pubblicano la descrizione della tecnica e i primi risultati (pazienti operati dal febbraio 2000 al febbraio 2003) con un lavoro dal titolo: “Il ripristino dell’aspetto posteriore del rabdosfintere riduce il tempo di recupero della continenza a seguito di prostatectomia radicale retropubica”.
Nell’ottobre del 2006, esce su European Urology un articolo dedicato all’applicazione laparoscopica della tecnica: “La ricostruzione posteriore del rabdosfintere permette un rapido recupero della continenza a seguito di prostatectomia radicale videolaparoscopica con approccio transperitoneale”, firmato dal dottor B. Rocco con la collaborazione di medici dell’ospedale Sacco, dello IEO, e dell’istituto dei Tumori di Milano.
Nel febbraio del 2007, European Urology pubblica un nuovo articolo, dal titolo “Rapido recupero della continenza dopo prostatectomia radicale a cielo aperto con ricostruzione dell’aspetto posteriore del rabdomiosfintere”, che riporta uno studio anatomico molto dettagliato e i risultati ottenuti dal professor Rocco con la nuova tecnica in chirurgia aperta aggiornati all’agosto del 2005.
I primi risultati
I risultati sono ottimi già da subito: a tre giorni dalla rimozione del catetere, che avviene in genere entro una settimana dall’intervento, la percentuale dei pazienti continenti e' significativamente maggiore rispetto al gruppo di controllo e oltre il 60% dei pazienti operati risulta continente. A 30 giorni, il 75% circa, confermando un vantaggio rilevante rispetto ai pazienti sottoposti alla tecnica classica.
La tecnica si affina e si diffonde all’estero
Gli articoli dei Rocco, apparsi sulle riviste più prestigiose del settore, non tardano a convincere altri medici a provare la nuova tecnica.
Negli Stati Uniti, dove ogni anno vengono eseguite oltre 150.000 prostatectomie radicali e dove si utilizzano le tecnologie più avanzate - in particolare è molto diffusa la prostatectomia robotica con il sistema Da Vinci - molti urologi di chiara fama adottano quello che viene chiamato il “principio di Rocco” o “il punto di Rocco” (Rocco stitch) e vi apportano ulteriori modifiche, conseguendo risultati molto validi nel recupero della continenza nel postoperatorio.
Nel 2007 il dottor Bernardo Rocco dello IEO di Milano collabora con il Dr Vipul Patel del Centro di Chirurgia Robotica dell’Ohio State University (oggi direttore del Global Robotic Institute del Florida Hospital di Orlando e massimo esperto mondiale di chirurgia robotica) alla realizzazione di un video per il Journal of Endourology che perfeziona ulteriormente la tecnica, applicandola alla prostatectomia robotica.
Il titolo del video è “Affinamento della ricostruzione del rabdosfintere posteriore (Rocco stitch) in corso di prostatectomia radicale laparoscopica robotica per un rapido recupero della continenza”.
Il dottor Savatta, Direttore dell’unità di Chirurgia Robotica e Mininvasiva del Beth Israel Medical Center di Newark, scrive sul suo sito: “A partire dalla prostatectomia eseguita con Da Vinci numero 245 ho aggiunto il Rocco stitch, che fornisce un addizionale supporto posteriormente all’apparato urinario. Questo ha permesso di osservare in alcuni pazienti un rapido recupero della continenza.” In seguito il Dr. Savatta ha introdotto ulteriori modifiche alla tecnica operatoria, sempre a partire dall’idea della ricostruzione del supporto muscolare posteriore, conseguendo risultati ancora migliori.
Nel novembre del 2007 Ashutosh Tewari, Direttore del Cornell Institute of Robotic Prostatectomy di New York, descrive su PCRI Insights la tecnica che utilizza nelle sue prostatectomie robotiche. Riguardo all’incontinenza post-operatoria, osserva che è “possibile ridurla grazie alla meticolosa attenzione ai dettagli, se si presta attenzione a limitare al massimo l’interruzione delle strutture circostanti, e ricostruendo il tessuto muscolare e fasciale:
La descrizione della sua tecnica di ricostruzione anatomica per la conservazione della continenza utilizza particolari suture per evitare la ritrazione caudale del tendine centrale e quindi fornire un supporto posteriore (principio di Rocco)”.
La percentuale di pazienti da lui sottoposti a ricostruzione totale che raggiunge la continenza a tre mesi è del 97%, con un tempo medio di recupero della continenza di sole tre settimane: quattro volte inferiore a quello riscontrato senza l’ausilio di questa nuova tecnica.
E’ infine del gennaio 2008 un articolo apparso sul British Journal of Urology intitolato “La ricostruzione della parete muscolofasciale posteriore nel corso di prostatectomia robotica e laparoscopica porta a una rapida ripresa della continenza”. Gli autori sono Nguyen, Kamoi, Stein, Aron, Hafron, Turna, Myers e Gill, che operano in centri di eccellenza quali la Cleveland Clinic di Cleveland, Ohio, e la Mayo Clinic di Rochester, Minnesota.
Questo articolo cita estesamente la tecnica elaborata dai Rocco e i risultati ottenuti:
"Adottando il principio della ricostruzione del piano muscolofasciale posteriore questo studio ha ottenuto risultati di recupero della continenza di gran lunga superiori rispetto alla tecnica classica, sia negli interventi eseguiti in laparoscopia sia in quelli effettuati con l’ausilio della tecnologia robotica."
Un’ulteriore conferma del miglioramento della continenza post operatoria ottenuta con il Rocco stitch viene dal recentissimo lavoro multicentrico eseguito dalla Weill Cornell University di New York (Tewari), dalla Lahey Clinic di Boston (Libertino) e dalla Universita’ di Innsbruck (Bartsch); nell’esperienza di questi autori, tra i più autorevoli in campo internazionale, che hanno posto a confronto varie tecniche chirurgiche volte al recupero rapido della continenza, si conferma che l’applicazione del principio di Rocco consente di ottenere risultati eccellenti.
In conclusione
La scelta della terapia chirurgica per il carcinoma della prostata viene adottata con l’obiettivo di eradicare il tumore, ma negli ultimi tempi in campo urologico sono stati fatti passi da gigante per far sì che pur preservando la radicalità oncologica del trattamento venga intaccata il meno possibile la qualità di vita dei pazienti. Nuove tecnologie, in particolare l’applicazione della tecnologia robotica con il sistema Da Vinci, e nuove tecniche chirurgiche, come quella introdotta dal professor Rocco e dal dottor Rocco contribuiscono a rendere oggi la prostatectomia radicale una terapia efficace, ma che allo stesso tempo permette ai pazienti di conservare una qualità di vita accettabile.
La tecnica nel dettaglio
Nel corso della prostatectomia radicale, eseguita con la tecnica classica di Walsh, rimuovendo la prostata si interrompe il continuum costituito dalla fascia di Denonvilliers, dalla parete posteriore del rabdosfintere e dal rafe fibroso mediano del perineo. Si ha una retrazione caudale del complesso sfinterico uretrale e un accorciamento della lunghezza anatomica e funzionale dell’uretra. La tecnica introdotta da F. Rocco e B. Rocco prevede una ricostruzione anatomica e funzionale del rabdosfintere, con un allungamento dell’uretra e la creazione di un nuovo piano di appoggio posteriore.
> Guarda il Video (10:30 min)
Articoli collegati (.pdf)
Robotic-assisted radical prostatectomy: a review
of current outcomes
Rafael F. Coelho* †, Sanket Chauhan*, Kenneth J. Palmer*, Bernardo Rocco* ‡,Manoj B. Patel* and Vipul R. Patel*
*Global Robotics Institute, Florida Hospital Celebration Health, University of Central Florida School of Medicine, Celebration, FL, USA, † Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Divisão de Urologia, São Paulo, Brazil, and ‡Divisione di Urologia Istituto Europeo di Oncologia, Milan, Italy.
Accepted for publication 19 June 2009.- Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive centre: a matched-pair analysis
Bernardo Rocco*, Deliu-Victor Matei*, Sara Melegari*, Juan Camilo Ospina*,Federica Mazzoleni*, Giacomo Errico*, Mauro Mastropasqua†, Luigi Santoro‡,Serena Detti* and Ottavio de Cobelli*§
Divisions of *Urology, †Pathological Anatomy, and ‡ Epidemiology and Biostatistics, European Institute of Oncology, and §Faculty of Medicine, University of Milan, Milan, Italy.
Accepted for publication 15 January 2009 - Surgery Illustrated – Focus on DetailsModified posterior reconstruction of the rhabdosphincter: application to robotic-assisted laparoscopic prostatectomy
Geoff Coughlin, Pankaj P. Dangle*, Nilesh N. Patil*, Kenneth J. Palmer, Jill Woolard, Cathy Jensen and Vipul Patel
Global Robotics Institute, Florida Hospital Celebration Health, Celebration, Florida, *The James Cancer Center, Ohio State University, Columbus, OH, USA 2008 BJU Int.|102,1482–1485 - Surgical Technique to Overcome Anatomical Shortcoming: Balancing Post-Prostatectomy Continence Outcomes of Urethral Sphincter Lengths on Preoperative Magnetic Resonance Imaging
Lang Nguyen, Jay Jhaveri and Ashutosh Tewari
From the New York-Presbyterian Hospital, Weill Cornell’s Institute of Prostate Cancer and Robotic Surgery, New York, New York - J Urol. 2008 May;179(5):1907-11 - Early continence outcomes of posterior musculofascial plate reconstruction during robotic and laparoscopic prostatectomy
Mike M. Nguyen, Kazumi Kamoi, Robert J. Stein, Monish Aron, Jason M. Hafron, Burak Turna, Robert P. Myers* and Inderbir S. Gill
Section of Laparoscopic and Robotic Surgery, Glickman Urological Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, and *Department of Urology, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA - BJU Int, 2008 May;101(9):1135-9 - Total reconstruction of the vesico-urethral junction
Ashutosh Tewari, Jay Jhaveri, Sandhya Rao, Rajiv Yadav, Georg Bartsch*, Alexis Te, Edward Ioffe, Miguel Pineda, Senthil Mudaliar, Lang Nguyen, John Libertino† and Darracott Vaughan
Departments of Urology, Program in Robotic Surgery, New York Presbyterian Hospital – Weill Cornell Medical College, NY, †Lahey Clinic Medical Center, Burlington, MA, USA, and *Department of Urology, Innsbruck Medical University, Innsbruck, Austria - BJU Int. 2008 Apr;101(7):871-7. - Early Continence Recovery after Open Radical Prostatectomy with Restoration of the Posterior Aspect of the Rhabdosphincter
Francesco Rocco a, Luca Carmignani a, Pietro Acquati a, Franco Gadda a, Paolo Dell’Orto a, Bernardo Rocco b, Stefano Casellato a, Giacomo Gazzano c, Dario Consonni d
a - Clinica Urologica I, Universita` degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italy - b - Urology Unit, Istituto Europeo di Oncologia, Milano, Italy - c - Division of Pathology, Department of Medicine, Surgery and Dental Sciences, University of Milan, A.O.S. Paolo, Milano, Italy - d - Dipartimento di Epidemiologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italy - European Urology 52 (2007) 376-383 - Posterior Reconstruction of the Rhabdosphincter Allows a Rapid Recovery of Continence after Transperitoneal Videolaparoscopic Radical Prostatectomy
Bernardo Roccoa, Andrea Gregori b, Silvio Stener b, Luigi Santoro c, Andrea Bozzola b,Stefano Galli b, Roberto Knez b, Francesco Scieri b, Alessandra Scaburri d, Franco Gaboardi b,*
- a Division of Urology, European Institute of Oncology, Milan, Italy - b Department of Urologic Surgery, ‘‘Luigi Sacco’’ University Medical Center, Milan, Italy - c Division of Epidemiology and Biostatistics, European Institute of Oncology, Milan, Italy - d Environmental and Cancer Registry Unit, Istituto Nazionale dei Tumori, Milan, Italy Milan, Italy - European urology 51 (2007) 996-1003 - Restoration of Posterior Aspect of Rhabdosphincter Shortens Continence Time After Radical Retropubic Prostatectomy
F. Rocco,* L. Carmignani, P. Acquati, F. Gadda, P. Dell’Orto, B. Rocco, G. Bozzini, G. Gazzano and A. Morabito
From the Clinica Urologica I, Università degli Studi, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (FR, LC, PA, FG, PDO, GB), Divisione di Urologia, Istituto Europeo di Oncologia Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (BR), Servizio di Anatomia Patologica, Azienda Ospedale San Paolo e Ospedale Maggiore Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (GG) and Servizio di Biostatistica, Università degli studi, Azienda Ospedale San Paolo (AM), Milano, Italy - Journal of Urology. - ISSN 0022-5347. - 175:6(2006). - p. 2201-2206.
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